·
SYARAT – SYARAT PENDAFTARAN
1.
BERUSIA SETINGGI-TINGGINYA 21
TAHUN PADA AWAL TAHUN PELAJARAN 2013/2014 (JULI 2013)
2.
MEMILIKI SKHUN/SKHUS SMP/MTs BAGI
LULUSAN SEJAK TAHUN PELAJARAN 2012/2013
DAN SKHUASBN TAHUN PELAJARAN SEBELUMNYA.
3.
MEMILIKI STTB/IJAZAH DENGAN SKHUN
SMP/MTs ATAU IJAZAH PAKET B /WUSTHA SETARA SMP DENGAN DAFTAR NILAI PEHAPTANAS/
SKHUN PAKET B/ WUSTHA SETARA SMP BAGI LULUSAN TAHUN PELAJARA 2011/2013 DAN
TAHUN PELAJARAN SEBELUMNYA.
4.
CALON SISWA MEMENUHI PERSYARATAN
KESEHATAN ( DI PERIKSA SAAT DAFTAR ULANG ).
5.
BAGI PENDAFTAR DARI LUAR
KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN AGAR MELAMPIRKAN SURAT PINDAH RAYON DARI DINAS
PENDIDIKAN KABUPATEN SEKOLAH ASAL DAN DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN LABUHANBATU
SELATAN
SILANGKITANG, 20 JUNI 2013
Plt.Kepala
SMK Negeri 1 Silangkitang,
ABDULLAH
NUR, S.Pd
NIP
: 19681117 200502 1 001
FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU (PSB)
SMK NEGERI 1 SILANGKITANG
TAHUN PELAJARAN 2013/2014
NOMOR PENDAFTARAN
|
|
|
|
1.
Nama Lengkap :
.................................................................................................
2.
Jenis Kelamin : .................................................................................................
3.
Tempat/Tanggal Lahir :
.................................................................................................
4.
Agama : .................................................................................................
5.
Tempat Tinggal Siswa :
.................................................................................................
6.
Nama Orang Tua/Wali :
.................................................................................................
7.
Pekerjaan :
.................................................................................................
8.
Alamat Orang Tua :
.................................................................................................
9.
No, HP :
.................................................................................................
10.
Asal Sekolah
a.
Nama Sekolah : .................................................................................................
b.
Status : Negeri / Swasta *
c.
Alamat :
.................................................................................................
d.
Kecamatan : .................................................................................................
e.
Kabupaten / Kota :
.................................................................................................
f.
Provinsi : .................................................................................................
11.
Nomor Ijazah :
.................................................................................................
12.
Nomor SKHUASBN/SKHUN :
.................................................................................................
|
NO
|
MATA
PELAJARAN
|
NILAI
– NILAI AKHIR
|
|
|
ANGKA
|
HURUF
|
||
|
1
|
Bahasa
Indonesia
|
|
|
|
2
|
Bahasa
Inggris
|
|
|
|
3
|
Matematika
|
|
|
|
4
|
I P A
|
|
|
|
|
Jumlah
|
|
|
|
|
Tambahan
Nilai
|
|
|
|
|
Sub
Jumlah
|
|
|
|
|
Tambahan
Nilai Prestasi
|
|
|
|
|
Sub
Jumlah
|
|
|
|
|
Jumlah
Untuk di rengking
|
|
|
Mengetahui
:
......................................,
.... - .... – 2013
Orang
Tua/Wali Siswa,
Calon Siswa
..................................................
............................................................
(Nama terang)
(Nama terang)
Diteliti
/ disyahkan oleh,
Panitia
PSB
..............................................
NIP :
· Coret
yang tidak perl
·
TANDA BUKTI PENDAFTARAN
|
Nama
Calon Siswa
|
|
|
Tempat/Tgl.Lahir
|
|
|
Asal
Sekolah
|
|
|
Alamat
|
|
Telah
terdaftar sebagai calon siswa SMK Negeri 1 Silangkitang dengan :
|
NOMOR
PENDAFTARAN
|
||
|
|
|
|
Dan menyerahkan
kelengkapan persyaratan :
|
ADA
|
TDK
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.
STTB / Ijazah
Asli + 2 Lembar Photo Copy dilegalisir asal sekolah
2.
SKHUN / SKHUS Asli + 2 Photo Copy dilegalisir asal
sekolah
2.
Telah mengisi Formulir dengan lengap
3.
Bagi pendaftar dari luar kabupaten Labuhanbatu
Selatan, memiliki
Surat Keterangan
Pindah Rayon dari Kabupaten Labuhanbatu Selatan
Silangkitang, 2013
Panitia
Penerimaan Siswa Baru 2013/2014
SMK
Negeri 1 Silangkitang,
( )
NIP
:
Catatan :
1. Pengumuman
Calon Siswa baru yang dierima, tanggal 5
Juli 2013
2. Pendaftaran
Ulang Calon Siswa yang diterima, tanggal 6 – 8 Juli 2013-
3. Pada
waktu daftar ulang agar membawa Tanda Bukti Pendaftaran.
4.
Kepada Calon Siswa yang tidak mendaftar ulang pada
waktu yang telah ditetapkan, dianggap mengundurkan diri
5.
Hari permulaan Sekolah tanggal 15 Juli 2013.
·
BIO DATA PRIBADI SISWA
A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA
1. Nama Siswa
a. Nama Lengkap : ..................................................................................
b. Nama Panggilan : ..................................................................................
2. Jenis Kelamin : ..................................................................................
3. Tanggal Lahir : ..................................................................................
Tempat
Lahir : .............................................................................
Kelurahan/Desa :
............................................................................
Kecamatan :
............................................................................
Kabupaten :
............................................................................
Propinsi :
............................................................................
4. Agama : ..................................................................................
5. Kewarganegaraan : ..................................................................................
6. Anak Keberapa : ..................................................................................
7. Jumlah Saudara
Kandung : ..................................................................................
8. Jumlah Saudara
Tiri : ..................................................................................
9. Jumlah Saudara
Angkat : ..................................................................................
10. Anak
Yatim/Piatu/Yatim Piatu : ..................................................................................
11. Bahasa Sehari-hari
di Rumah : ..................................................................................
B. KETERANGAN TEMPAT
TINGGAL
12. Alamat : ..................................................................................
13. No. HP/Telepon : ..................................................................................
14. Tinggal dengan : Orang Tua / Saudara / Wali
15. Jarak Tempat
Tinggal ke Sekolah : .......................... Km
C. KETERANGAN
KESEHATAN
16. Golongan Darah : ..................................................................................
17. Penyakit yang
Diderita : ..................................................................................
18. Kelainan Jasmani : ..................................................................................
19. Tinggi Berat : ..................... Cm
20.
Berat Badan : ..................... Kg
D. KETERANGAN
PENDIDIKAN
21. Lulusan dari : ..................................................................................
22. Tanggal dan Nomor
STTB : ..................................................................................
23.
Nomor STTB :
............................................................................
24.
Tanggal SKHUN :
............................................................................
25.
Nomor SKHUN :
...........................................................................
26.
Jumlah Nilai UN : ..............................................................................
22. Lama Belajar di
SMP/MTs/Paket : ........................... Tahun
E. KETERANGAN
TENTANG AYAH KANDUNG
23. Nama Ayah : ..................................................................................
24. Tempat dan Tanggal
Lahir : ..................................................................................
25. Agama : ..................................................................................
26. Kewarganegaraan : ..................................................................................
27. Pendidikan terakhir : ..................................................................................
28. Pekerjaan : ..................................................................................
29. Penghasilan per
Bulan : ..................................................................................
30. Alamat Rumah : ..................................................................................
31. Masih
Hidup/Meninggal Dunia : ..................................................................................
F. KETERANGAN
TENTANG IBU KANDUNG
32. Nama : ..................................................................................
33. Tempat dan Tanggal
Lahir : ..................................................................................
34. Agama : ..................................................................................
35 Kewarganegaraan : ..................................................................................
36. Pendidikan Terakhir : ..................................................................................
37. Pekerjaan : ..................................................................................
38. Penghasilan per
Bulan : ..................................................................................
39. Alamat Rumah : ..................................................................................
40. Masih
Hidup/Meninggal Dunia : ..................................................................................
G. KETERANGAN TENTANG
WALI
41. Nama : ..................................................................................
42. Tempat dan Tanggal
Lahir : ..................................................................................
43. Agama : ..................................................................................
44. Kewarganegaraan : ..................................................................................
45. Pendidikan Terakhir : ..................................................................................
46. Pekerjaan : ..................................................................................
47. Penghasilan per
Bulan : ..................................................................................
48. Alamat Rumah : ..................................................................................
49. Masih
Hidup/Meninggal Dunia : ..................................................................................
H. KEGEMARAN SISWA
50. Kesenian : ..................................................................................
51. Olahraga : ..................................................................................
52. Kemasyarakatan : ..................................................................................
53. Lain-lain : ..................................................................................
Mengetahui/Menyetujui Silangkitang, 2013
Orang tua/Wali Siswa Siswa
yang Bersangkutan
(_________________________) (_________________________)
Coret Yang Tida k Perlu
·
PERSYARATAN DAFTAR ULANG
PADA SAAT PENDAFTARAN ULANG BAGI SISWA YANG DITERIMA :
1.
MENGISI BIO DATA PRIBADI SISWA
2.
MENYERAHKAN PHOTO COPY KARTU
KELUARGA 2 LEMBAR
3.
MENYERAHKAN PAS PHOTO TERBARU
HITAM/PUTIH TANPA JILBAB UKURAN 3 X 4 cm
SEBANYAK 5 LEMBAR
4.
MEYERAHKAN SURAT KETERANGAN TIDAK
MAMPU (MISKIN), BAGI SISWA YANG BERASAL DARI KELUARGA KURANG MAMPU DARI KEPALA
DESA (F.Copy Kartu Perlindungan Sosial KPS 2 Lemba)
BAGI SISWA YANG TIDAK MELAKSANAKAN PENDAFATARAN ULANG KAMI ANGGAP
MENGUNDURKAN DIRI.
DEMIKIAN YANG DAPAT KAMI INFORMASIKAN, JIKA ADA HAL YANG KURANG JELAS DAPAT
MENGHUBUNGI PANITIA PENDAFTARAN, TERIMA KASIH.
Mengetahui : Silangkitang,
6 Juli 2013
Kepala SMK N-1 Silangkitang, KETUA
PANITIA,
ABDULLAH NUR,S.Pd SRINILAWATI,SP
NIP : 19681117 200502 1 001
Disetujui Oleh
Ketua Komite,
D T O
P U J
O S
Tidak ada komentar:
Posting Komentar